CRNP概述——定义和病因学分类

• 定义：癌症患者遭受的NeP
• 病因分类
  • 癌症引发的NeP：原发性癌症及转移致神经破坏损伤引发的慢性疼痛
  • 抗癌治疗引发的NeP：药物、放疗、术后致神经损害导致的疼痛
  • 癌症患者合并疾病导致的NeP：如带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经痛等

感觉异常体征

• 阳性体征
  • 自发性疼痛：无外部刺激出现的疼痛（异常性疼痛）
  • 痛觉过敏：对正常致痛刺激疼痛感增强（如针刺、冷热刺激）
  • 痛觉超敏：正常不产生疼痛的刺激引起疼痛（如触摸、移动、冷热刺激等）
• 对正常刺激疼痛敏感性增强
  • 感觉异常：自发或诱发的不愉快异常感觉（如电击样）
  • 感觉麻木：自发或诱发的并非不愉快的异常感觉（如麻刺感、蜂鸣样、振动感）
• 阴性体征
  • 感觉减退：对刺激产生的感觉减退，不包括特殊感觉
  • 感觉缺失：总体感觉缺失（尤其触觉敏感性）
  • 痛觉减退：正常致痛刺激产生的疼痛降低
  • 痛觉缺失：对正常致痛刺激无反应

CRNP的筛查评估、诊断与诊断后的病情评估

• 筛查评估
  • 时机：门诊就诊或入院检查时
  • 关注主诉：与NeP高度相关的主诉
  • 筛查工具：DN4、LANSS、ID疼痛量表；门诊用自评版I - DN4、S - LANSS量表
• 诊断
  • 流程：依据NeuPSIG分级系统，依次进行病史询问、体格检查和确证性试验
  • 确证性试验：影像学检查、神经电生理检查、皮肤活检
• 诊断后的病情评估
  • 类目：疼痛相关评估、生命质量评估、心理状态评估
  • 方式：尽量选择定量评估
• 疼痛相关评估
  • 疼痛部位
  • 疼痛程度
    • 认知和交流能力良好患者：视觉模拟评分量表（VAS）、数字分级评分量表（NRS）、语言分级评分量表（VRS）
    • 认知或交流能力较差患者：面部表情评分量表（FPS）
  • 疼痛性质：DN4量表；询问疼痛为持续性或间歇性，是否伴有间歇性加重
  • 疼痛持续时间：记录疼痛开始和持续的时间
  • 触发或缓解因素
  • 神经系统检查：评估有无痛觉过敏、异常疼痛、感觉减退等症状，并确定功能异常的分布区域
  • 影像学、神经电生理检查：（可选）根据患者情况
• 生命质量评估：简明疼痛评估量表（BPI）、简化麦吉尔疼痛问卷（SF - MPQ）
• 心理状态评估：患者健康问卷抑郁量表（PHQ - 9）、广泛性焦虑自评量表（GAD - 7）

CRNP的药物治疗

• 总体建议：重视未满足的治疗需求，对疑似NeP患者即刻启动针对性治疗

一线针对性治疗药物

• 专家共识6：钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药、5 - 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂为CRNP患者NeP针对性治疗一线药物，依病因诊断选药（证据等级A，强推荐）。国内上市药品：钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林、美洛加巴林、克利加巴林），三环类抗抑郁药（阿米替林），5 - 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀）
• 专家共识7：癌症引发NeP患者，一线药推荐普瑞巴林（强推荐）、加巴喷丁（弱推荐）、阿米替林（弱推荐）、度洛西汀（强推荐）
• 专家共识8：CRNP中CIPN患者，一线药推荐度洛西汀（强推荐）、普瑞巴林（强推荐）、美洛加巴林（强推荐）、加巴喷丁（弱推荐）、阿米替林（弱推荐）
• 专家共识9：CRNP中放疗后NeP患者，一线药推荐普瑞巴林（强推荐）、加巴喷丁（强推荐）
• 专家共识10：CRNP中肿瘤切除手术后NeP患者，一线药推荐普瑞巴林（强推荐）、美洛加巴林（弱推荐）、克利加巴林（弱推荐）、加巴喷丁（弱推荐）

药物联合治疗

• 专家共识11：已用“阶梯止痛法”的癌痛患者，以现有止痛药物为基础联合NeP针对性治疗药物；中度至重度单纯CRNP，一线药未达满意缓解或有不耐受不良反应时，联合阿片类药物（曲马多、他喷他多、美沙酮）（证据等级B，强推荐）

局部治疗药物

• 专家共识12：利多卡因外用贴剂是CRNP患者可选治疗手段（证据等级B，弱推荐）

镇痛技术在CRNP中的应用

• 微创介入治疗
  • 专家共识：推荐多学科合作，评估获益后接受治疗（证据等级B，强推荐）
  • 治疗方式：神经阻滞、脉冲射频、神经毁损、神经调控治疗（神经电刺激、鞘内药物输注系统等）
  • 研究结果：神经调控治疗对癌痛和CIPN疼痛有积极作用；鞘内药物输注系统可缓解疼痛并减少阿片类药物用量
• 物理治疗
  • 专家共识：推荐多学科合作，评估获益后接受治疗（证据等级C，弱推荐）
  • 治疗方式：光生物调节疗法、经皮神经电刺激等
  • 研究结果：经皮神经电刺激对CIPN患者有积极效果
  • 现状：针对CRNP研究不足，列于“阶梯止痛法”第四级、“三线治疗”

其他干预手段在CRNP中的应用

• 患者教育与生活方式干预
  • 专家共识：重视患者教育，鼓励优化生活方式（证据等级C，强推荐）
  • 教育作用：正确认识CRNP，准确描述疼痛，树立止痛观念
  • 生活方式优化：保证休息与睡眠、提供心理支持、适当体育活动、调整饮食
• 心理治疗与替代医学
  • 专家共识：适当给予抗抑郁、抗焦虑药物，鼓励尝试替代医学疗法（证据等级C，弱推荐）
  • 药物治疗：抗抑郁药物可止痛和缓解抑郁，严重焦虑或失眠可用抗焦虑药物
  • 替代医学疗法：正念冥想、基于正念的认知疗法、芳香疗法、音乐疗法等，疗效有争议
• 传统医学
  • 专家共识：中医药、针灸及中西医结合疗法可缓解疼痛，需高质量研究验证（证据等级B，强推荐）
  • 治疗方式：中医中药（中药汤剂、中药敷贴）、针灸或电针
  • 作用：缓解CRNP，减少西药用量和不良反应，改善生命质量

CRNP的长期管理

• 专家共识：多学科团队长期规律随访（证据等级B，强推荐）
• 随访内容：治疗疗效反馈、癌症治疗不良反应、疼痛评估、心理状态和生命质量评估
• 管理措施：提供复发管理和预防教育，指导使用疼痛日记，进行康复训练
• 治疗手段：多维度综合治疗，目标是减轻疼痛、改善功能和提高生命质量